Imię i nazwisko studenta

Wydział i kierunek studiów

Rok studiów

Kod Erasmus uczelni przyjmującej

	
Data i miejsce

Do Koordynatora ds. Programu Erasmus+

       Sz. P. mgr Małgorzaty Jaroszewskiej

Rezygnacja ze stypendium ERASMUS+ w roku akademickim 20…./20….

Zwracam się z uprzejma prośbą o przyjęcie mojej rezygnacji z przyznanego stypendium do uczelni partnerskiej …………………………………………………..……………………… w ramach programu Erasmus+, w roku akademickim ………………… .

Decyzję o rezygnacji z wyjazdu podjąłem/podjęłam z powodów (proszę zakreślić właściwe)

□    finansowych
□    zdrowotnych
□    zawodowych (podjąłem / podjęłam pracę)
□    osobistych
□    nie spełniłem/łam wymogów formalnych uczelni partnerskiej
□    uczelnia partnerska odrzuciła moją aplikację pomimo spełnienia przeze mnie  
      wymogów formalnych
□    otrzymałem/am możliwość wyjazdu na inne stypendium
□    inne:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie oświadczam, że poinformowałem pisemnie uczelnię partnerską o swojej decyzji. Zobowiązuję się niezwłocznie dostarczyć kopię mojej korespondencji z uczelnią partnerską do Działu Współpracy Międzynarodowej Politechniki Bydgoskiej. 

Podpis stypendysty Erasmus :				……………………………			 	

Data i podpis Koordynatora Programu Erasmus+:	

………………………………